病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历”。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。
一份完整的病例包括如下: 1、门诊病历; 2、住院志; 3、体温单; 4、医嘱单; 5、化验单(检验报告); 6、医学影像检查资料; 7、特殊检查同意书; 8、手术同意书; 9、手术及麻醉记录单; 10、病理资料; 11、护理记录。
门诊疾病诊断证明书出具规定: 1.门诊疾病诊断证明书必须由本院医师开具并加盖个人签章,临床医师不得开具非本专科病人的诊断,出具诊断证明书的医师应对所做出的诊断负法律责任。 2.临床医生开具门诊疾病诊断证明书,应字迹清楚,项目填写齐全,病休时限必须大写,不得涂改。 3.临床医师为门诊病人开具疾病诊断证明书,必须有本院相应的检查报告,诊断明确、依据充分,并在门诊病历中做相应的记录。 4.门诊病人的疾病诊断证明时限:普通门诊病人一般不超过14天,慢性病长不超1个月,住院病人住院期间不得出具病休证明,出院时可开具病休证明。 5计划生育证明按有关规定有专业医师开具。 6.未取得的医师,进修医师不容许出具任何证明。 7.严禁开人情假条,严禁跨科室开证明。 8.门诊疾病诊断证明书应在病人就诊结束或出院时开具,并提示病人立即到门诊部盖章。门诊部加盖公章时须持门诊病历及相关辅助检查,在病休时间内有效,过期不予盖章,不补开病休证明。
医生开具病情证明书,需要符合以下要求: - 准确:证明书应真实地反映患者的病情、病史和诊断结果,做到准确无误。 - 详细:病情证明书应该包括患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、方案等详细信息。 - 专业:病情证明书应该由具备资质的医生或者医院开具,证明其专业性和合法性。 - 公正:医生开具病情证明书不应受到任何人或者组织的影响,应该公正客观地对待患者的病情。